¿Quién toma decisiones sobre su atención médica?



¿Alguna vez ha ido a la farmacia y le han dicho que no le pueden dar el medicamento que su médico le recetó, incluso cuando está incluido en su formulario? Esto puede suceder por algunas razones. Es posible que ni siquiera se dé cuenta de que su compañía de seguros está tomando decisiones sobre el cuidado de la salud en su nombre.

 

Aunque las aseguradoras no están involucradas en su cuidado directo ni saben por qué su médico le recetó un medicamento sobre otro, muchas aseguradoras tratan de limitar el uso de ciertos medicamentos con receta médica para controlar los costos del cuidado de la salud y dirigir a los pacientes a los medicamentos que las aseguradoras prefieren. A veces, esto puede significar barreras innecesarias entre usted y el medicamento que necesita. Estos son algunos términos que debe saber al visitar a su profesional de atención médica, surtir una receta médica y seleccionar su plan de seguro.

 

1. Terapia escalonada (“Fail First”)

 

Una forma en que las aseguradoras administran sus medicamentos es a través de un proceso llamado terapia escalonada, también conocida como Fail First. Antes de que una aseguradora cubra el medicamento no preferido recetado por su médico, su médico tiene que comenzar el tratamiento con un medicamento de la lista “preferida” de su plan. Si el medicamento se considera ineficaz, entonces usted puede progresar a otros que pueden no estar en la lista preferida.

La terapia escalonada puede ser especialmente difícil para los pacientes con artritis reumatoide u otras afecciones crónicas que son estables en un régimen de tratamiento y pueden ver su salud empeorar si cambian de medicamentos. Para cualquier paciente, pasar por el proceso de la terapia escalonada puede ser una carga y puede ser particularmente frustrante si un paciente comienza con una aseguradora nueva y tiene que volver una vez más al paso uno y salir de una terapia que está funcionando.
 

2. Autorización previa

 

¿Alguna vez ha llegado a la farmacia para surtir una receta médica y le han dicho que no está cubierta hasta que su aseguradora hable con su médico? Esto ocurre debido a un requisito llamado autorización previa. Aquí es donde su aseguradora tiene que otorgar permiso a su profesional de atención médica para cubrir un medicamento que no está en la lista preferida de su plan. Este es a veces un proceso oneroso y que requiere mucho tiempo –tanto para usted como para su profesional de atención médica– que puede causar retrasos en el acceso a los tratamientos necesarios, lo que podría afectar negativamente su salud en general.

Al elegir un plan de seguro médico, es importante ver el formulario de su plan (la lista de medicamentos cubiertos) y averiguar qué medicamentos requieren cosas como Fail First o autorización previa antes de cubrir cualquiera de los costos del medicamento con receta médica. Tenga en cuenta que incluso después de que su aseguradora determine que un tratamiento que su profesional de atención médica le recetó es médicamente necesario, usted aún puede ser responsable de costos adicionales de su bolsillo antes de que surta su receta médica.