Cada año, usted puede revisar la opción de su plan médico durante un tiempo llamado inscripción abierta. Si usted está escogiendo un plan a través de su empleador o no (por ejemplo, a través de un mercado de seguros médicos), y si está recibiendo cobertura por primera vez o cambiándose a un nuevo plan, entender sus opciones de cobertura puede ayudar con su proceso de decisión. Incluso si le gusta su plan, es siempre recomendable pasar un poco de tiempo y hacer una pequeña investigación para cerciorarse de que su plan es el correcto para usted, especialmente porque los planes cambian cada año. Las siguientes son cuatro cosas útiles que debe considerar al elegir su plan médico:

1. ¿A dónde puede ir en busca de tratamiento?

Cada plan médico tiene una red específica de profesionales de atención médica, hospitales y farmacias- Estos servicios dentro de la red están cubiertos bajo su plan. Si visita a un profesional de atención médica, hospital o farmacia fuera de la red, podrían aplicarse costos adicionales de bolsillo. Algunos planes, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), típicamente solo proporcionan cobertura a los profesionales dentro de la red, y los pacientes deben pagar el costo total de cualquier atención fuera de la red. Las organizaciones de profesionales preferidos (OPP) proporcionan cierta cobertura para la atención fuera de la   red, pero los pacientes aún pueden enfrentar altos costos para la atención fuera de la red.

2. Revise el deducible y la prima del plan.

La mayoría de los planes médicos tienen una prima, que es la cantidad que usted paga generalmente cada mes por la cobertura del seguro médico. Además de las primas, los planes médicos también pueden tener un  deducible, que es la cantidad que usted paga de su bolsillo antes de que su seguro pague la mayoría de los gastos. Por ejemplo, si su plan médico tiene un deducible de $ 500, su plan no pagará muchos servicios hasta que haya pagado los primeros $ 500 de atención. Es cada vez más frecuente que los planes incluyan medicamentos con receta médica en el deducible, incluso los que usted puede requerir para una enfermedad crónica. Asegúrese de revisar el deducible del plan para averiguar si ciertos medicamentos con receta médica u otros servicios están cubiertos antes del deducible, de modo que entienda bien cómo y cuándo su plan cubrirá los costos de atención médica.

3. Obtenga más información sobre sus posibles costos de bolsillo.

Además de las primas y deducibles, los pacientes a menudo tendrán costos adicionales de su bolsillo para tratamientos y servicios individuales, llamados copagos o coseguros. Un copago es una cantidad fija —o cuota fija— que los pacientes son responsables de pagar de su bolsillo por ciertos servicios o medicamentos. El coseguro, por otra parte, es el porcentaje de los costos que un paciente es responsable de pagar. Si su medicamento está sujeto a un coseguro, puede que quiera tratar de averiguar con su aseguradora cuál será el costo real de su bolsillo, ya que los porcentajes son más difíciles de predecir.

4. Averigüe si sus medicamentos están cubiertos y en qué forma están cubiertos.

Hay varios factores que se deben considerar acerca de los medicamentos al elegir un plan médico.

• Formulario − cada plan médico tiene un formulario, que es una lista de medicamentos que el plan cubrirá. Haga una lista de sus medicamentos actuales y compárelos con el formulario del plan para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos. El formulario puede especificar que su medicamento está en un nivel (por ejemplo, nivel 1 o nivel de marca preferida) y ese nivel corresponde al nivel de costos compartidos (por ejemplo, copago, coseguro) que pagará de su bolsillo. El resumen del plan debe incluir el costo compartido para cada nivel de formulario.

• Terapia escalonada – el formulario puede especificar que un medicamento en particular esté cubierto con terapia escalonada o "Fail First". Esto puede requerir que usted demuestre que otros medicamentos de su lista preferida no funcionan antes de que su plan cubra el costo del medicamento original que su médico le recetó.

• Autorización previa – el formulario puede especificar que un medicamento en particular está cubierto con autorización previa, lo que requiere que su médico obtenga la aprobación previa de su compañía de seguros para cubrir un medicamento que no se incluye en la lista preferida de su plan.

Un consumidor informado es un paciente comprometido y capacitado. Con la información correcta, usted está bien equipado para participar activamente en la toma de decisiones sobre su atención médica.